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院内外から約80人の職員が出席し、盛況に終わりました。 皆熱心にDVDを観ておりました。 各施設における医慮事故防止への熱意が感じとられました。 今後ともこのような会をたびたび催す予定です。 御案内を出しますので,気軽にご参加下さい。 |
「人は似たようなエラーを繰り返す」という前提に立ち、
1万以上のヒヤリハット事例を再検証しました。
浮かび上がってきたのは、エラー発生要因の共通性や法則性です。
在院日数の短縮化やますます濃くなる医療密度にも十分対応できる
現場即応型の医療事故防止策を提案させていただきます。
| 第1巻（30分） | 「多忙・変化・混乱」・・エラー発生要因と対策 | |
| 第1部 | 「多忙な業務」 | |
| 時間切迫・過緊張 | ||
| 作業同時進行 | ||
| 作業途中中断 | ||
| 第２部 | 「状況の変化」 | |
| 病態変化に伴う処方変更 | ||
| 検査・手術 | ||
| 第３部 | 「類似性と特異性」 | |
| 薬剤・器具の類似性 | ||
| 保管形態 | ||
| 特殊な指示 | ||
| 第３巻（30分） | 「患者リスク情報の評価と共有」・・患者の個別的理解に向けて | |
| 第１部 | 「患者固有のリスク」 | |
| 類似性と共通性 | ||
| 病態・障害・年齢 | ||
| チューブ挿入・機器の使用 | ||
| 第２部 | 「リスク情報の共有」 | |
| チームで行うリスク予防 | ||
| 患者理解と説明 | ||